CONTOH:
LAMPIRAN i II c PERATURAN BERSAMA
MENAG DAN KA. BKN
NOMOR :
01 TAHUN 2011
NOMOR : 06 TAHUN 2011
TANGGAL: 01 JULI 2011
SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.
Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi N/R sebagai berikut :
|
No.
|
Uraian Kegiatan
|
Tang gal
|
Satuan Hasil
|
Jumlah Volume Kegiatan
|
Jumlah Angka Kredit
|
Keterangan/ Bukti Fisik
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
..........................,........................
Ketua Kelompok Kerja Pengawas
Madrasah
..............................
NIP
Tidak ada komentar:
Posting Komentar